איזה כאבי ראש קיימים ואיך מזהים אותם?

 ד"ר מרינה דאנו, ד"ר אמנון מוסק,  המרפאה לטפול בכאבי ראש ופנים, מחלקה נוירולוגית, המרכז רפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי         

כאב ראש הוא אחת התלונות השכיחות שבגינן פונים חולים לייעוץ רפואי. ישנן מאות סיבות לכאב ראש. ברוב המקרים מדובר בכאב שפיר. מטרת מאמר זה לתת גישה אבחנתית לחולה עם כאב ראש, להגדיר מאפיינים ספציפיים לפיהם ניתן לאבחן סוגים שונים של הכאב, עם הדגשה מיוחדת של סיבות מסוכנות לכאב ראש. ב-1988 פרסמה החברה הבינלאומית לכאב ראש (International Headache Society) מערכת סיווג של כאבי ראש בה מחולקים כאבי הראש לשתי קבוצות גדולות: כאבי ראש ראשוניים וכאבי ראש משניים. בכאב ראש ראשוני, הגורם לכאב אינו ידוע ואילו בכאב ראש משני הכאב מהווה סימפטום של מחלה כלשהי.

לכאבי ראש ראשוניים שייכות קבוצות הבאות: 

1. מיגרנה
2. כאב מתח (Tension type headache)
3. כאב מקבצי (Cluster headache)
4.  כאבי ראש אחרים שאנם לא קשורים לפגיעה מוחית סטרוקטורלית, לדוגמה: כאב דוקר אידיופתי (Idiopathic stabbing headache), כאב ראש שפיר בעת שיעול (Benign cough headache), כאב ראש  הקשור למאמץ (Benign exertional headache), כאב ראש הקשור לפעילות מינית (sexual activity Headache associated with) ועוד.

קטגוריות שמרכזות כאב ראש משני כוללות:

1. כאב הקשור לחבלת ראש 
2. כאב הקשור למחלות כלי הדם המוחיים
3. כאב ראש על רקע הפרעות תוך מוחיות שלא קשורות לכלי הדם, כגון לחץ תוך גולגולתי מוגבר, מחלות זיהומיות של המוח, תהליכים דלקתיים, גידולים
4. מחלות זיהומיות לא-מוחיות (סיסטמיות)
5. כאב הקשור לחשיפה לחומרים או לגמילה מהם
6. כאב הקשור להפרעות מטבוליות
7. כאב ראש או פנים הקשור להפרעות של גולגולת, צוואר, עיניים, אף, סינוסים, פה, שיניים, או מבנים אחרים בגולגולת ופנים
8. נאוראלגיות קרניאליות משניות

הסיווג של IHS מתבסס על מאפיינים קליניים, בדיקה גופנית ונאורולוגית ותוצאות בדיקות עזר. מטרת הבדיקות – לשלול כאב ראש משני.

הגישה לחולה המתלונן על כאב ראש

שאלה ראשונה שצריך לברר בחולה המתלונן על כאב ראש היא: האם מדובר בכאב ראש מסוכן?

הסימפטומים והסימנים שמשמעותם יכולה להצביע על כאב ראש מסוכן (קרויים "דגלים אדומים") הם:

• כאב ראש החזק ביותר שהיה בחיים
• שינוי באופי הכאב המוכר
• כאב שהולך ומחמיר ולא מגיב לטיפול מקובל
• כאב פתאומי חזק הנגרם ע"י שינוי בתנוחת הראש, שיעול, התכופפות
• הופעת הקאה פרוייקטילית שמקדימה כאב ראש
• כאב ראש שהופיע לראשונה בגיל 50 ומעלה
• חום או סימנים למחלה סיסטמית
• בבדיקה נאורולוגית לא תקינה

מצבים שעלולים לגרום לכאב ראש מסוכן הם:

1.דימום: תת עכבישי, תוך מוחי, סוב דורלי

 דימום זה אופייני לדימום תת עכבישי: החולה מדווח על כאב פתאומי הכי חזק שהרגיש אי פעם. על דימום סוב דורלי יש לחשוד במי שיש סיכוי כי עבר חבלת ראש (כמו חולים עם הפרעות הליכה, אלכוהוליסטים), ובאנשים שמקבלים טפול בנוגדי קרישה.

2. תהליך תופס מקום במוח: גידול (שפיר או ממאיר, גרורה) או מום וסקולרי

 על פי רוב הכאב איננו סימפטום מייצג במקרים אלה. אם הוא קיים, הוא עלול להיות חד צדדי, מלווה בדרך כלל בסימנים מוקדים בבדיקה הנאורולוגית.

3. מחלות זיהומיות (מנינגיטיס, אנצפאליטיס, אבצס מוחי)

נקודות מפתח: סימנים של מחלה סיסטמית, פגיעה במערכת החיסון ברקע (גידול, טפול אימונוסופרסיבי, HIV), וממצאים בבדיקה נוירולוגית כגון קשיון עורף, שינוי במצב ההכרה, סימנים מוקדים.

מצבים מסוכנים אחרים, פחות מוכרים:

1. יתר לחץ דם ממאיר

 חשוב לציין כי יתר לחץ דם בפני עצמו אינו גורם לכאב ראש. הכאב מופיע רק בעליית לחץ הדם עד לערכים קיצוניים, ביחוד בעליית הלחץ הדיאסטולי מעל 25% של הנורמה או מעל 130 מ"מ כספית. יש לזכור אפשרות של יתר לחץ דם משני, לדוגמה פאוכרומוציטומה, פראקלמפסיה/אקלמפסיה. 

2. דיסקציה (קרע בדופן כלי דם) של עורק התרדמה או ורטברל

יש לחשוב על אפשרות זו באנשים צעירים עם סיפור של חבלה לראש או צוואר. מיקום הכאב בדיסקציה של עורק התרדמה על פי רוב באזורים קדמיים של הצוואר או הפנים ושל העורק הורטברלי – באזורים אחוריים של הראש והצוואר.

3. חסימת הסינוסים הורידיים המוחיים

 יש לחשוד בנשים סמוך לתקופת הלידה, בחולים עם הפרעות קרישה.

4. עלית לחץ תוך גולגולתי

 משנית (כגון בתהליך תופס מקום, מצב לאחר דלקת קרומי המוח) או אידיופטית (פסאודוטומור צרברי). פסאודוטומור  צרברי שכיח יותר בנשים צעירות עם משקל יתר. בבדיקה – ממצא של בצקת פטמות.

5. אפופלקסיה של בלוטת יתרת המוח

מאורע פתאומי הדומה לדימום תת עכבישי. עלול לגרום להמיאנופסיה ביטמפורלית או הפרעה בתנועות עיניים. במיוחד יש לזכור כי נשים בהריון ולאחר הלידה נמצאות בסיכון (תסמונת ע"ש Sheehan ).

6. וסקוליטיס

 לרוב מופיע אצל אנשים צעירים, יותר נשים, ומתאפיין כאב עמום בלתי אופייני. בבדיקה לעיתים מוציאים סימנים נוירולוגיים פוקליים.

7. טמפורל ארטריטיס

 החולה הטיפוסי הוא מבוגר עם כאבי שרירים ברקע, הרגשה רעה וירידה במשקל. כאב הראש לרוב חד צדדי, ממוקד באזור רקתי. במעבדה- שקיעת דם מוחשת. 

8.  גלאוקומה

 כאב חזק מאד, מלווה באודם בלחמית העין, שינוי בגודל האישון. יכולה להופיע לאחר שימוש בתכשירים אנטיכולינארגיים.

9. תהליכים זיהומיים חריפים במערות הפנים ואוזניים

תהליכים אלה עלולים לחדור למערכת העצבים (דלקת אוזניים, סינוסיטיס).כאב ממוקד, מלווה בחום וסימנים של מחלה סיסטמית.

* בטבלה מתוארים סימפטומים ו/או ממצאים בבדיקה המהווים "דגל אדום" שמשמעותו דבר יוצא דופן הדורש בירור דחוף.

כאבי ראש משניים שאינם מסוכנים:

1. ממקור שרירי, כאב בשרירי צוואר, חגורת הכתפיים כאבים אלו יכולים להיות מוקרנים לראש.

    2. ממבנים גרמיים: ע"ש צווארי, שיניים, מפרק הלסת.

    3. ממערות הפנים או העיניים.

    4. כאב שנגרם משימוש מוגזם בתכשירים אנלגטיים.תכשירים שמכילים קפאין, ארגוטמינים, נרקוטיים. כאב יומי, עמיד לטפול מניעתי.

כאבי ראש ראשוניים

מדובר בכאבי ראש חוזרים מגורם לא ידוע. בכאב ראש ראשוני אין ממצאים פתולוגיים הקשורים לכאב (או במידה וישנם ממצאים בבדיקה – הם לא מסבירים את מקור הכאב). חשוב לזכור: אבחנה של כאב ראש ראשוני לא ניתן לבצע לאחר אירוע בודד של כאב. להלן מתוארות הצורות השכיחות של כאבי ראש ראשוניים.

מיגרנה

כאב ראש אידיופטי חוזר המתבטא בהתקפים חוזרים הנמשכים 4-72 שעות. כאב חד צדדי שמחליף צד בהתקפים שונים, פועם, בעוצמה בינונית עד חזקה, מלווה ברגישות לאור, רעש, בחילות, הקאות, מתגבר במאמץ גופני, מפריע לתפקוד יומי. ישנן 7 צורות של מיגרנה לפי IHS, 2 צורות עיקריות הן מיגרנה ללא ועם אורה. 

כאב ראש מקבצי (Cluster Headache)

התקפים של כאב ראש חזק חד צדדי שאינו מחליף צד, ממוקד בארובת העין, מעליה או ברקה ונמשך ללא טיפול בין רבע שעה לשלוש שעות. תדירות ההתקפים בין 1-8ביום. מלווה באחד או יותר מהתופעות האוטונומיות הבאות (מופיעות רק בצד הכאב): אודם בלחמית, דמעת מהעין, גודש האף, נזילה מהאף, הזעת יתר בפנים ומצח, מיוזיס (miosis), פטוזיס (ptosis), התנפחות העפעף. התקפים מופיעים בסדרות הנמשכות שבועות עד חודשים (הקרויות תקופות של קלסטר) עם תקופות הפוגה של חודשים עד שנים ביניהן. כ-10% מהחולים סובלים מתופעות כרוניות. 

כאב ראש מסוג מתח (Tension Type)

אירועים חוזרים של כאב ראש הנמשכים דקות עד ימים. לכאב אופי של מתח או לחץ, עוצמה קלה עד בינונית. כאב דו צדדי, אינו מוחמר על ידי פעילות גופנית, אינו מלווה בבחילה, תיתכן רגישות לאור או רעש. מעל 15 ימי כאב בחודש מוגדר ככאב כרוני.

נאורלגיה טריגמינלית אידיופטית- Idiopathic Trigeminal Neuralgia

כאב חזק חד דמוי מכת חשמל קצרה חד צדדי בפיזור של אחד או יותר הענפים של עצב טריגמינלי. הכאב מעורר ע"י פעילות יומית רגילה כגון אכילה, דיבור, שטיפת פנים, עישון, גילוח, צחצוח שיניים, יכול להופיע ללא גורם (באופן ספונטני). כאב מופיע ומסתיים בפתאומיות, יכול להעלם לתקופות שונות. 

לסיכום, כאב ראש הוא תופעה שכיחה, ואומנם ברוב המקרים שפירה, אך היא יכולה להיות ביטוי לבעיות רפואיות קשות ומסוכנות. מטרה ראשונה בבירור כאב ראש היא לשלול כאב מסוכן. הסיווג של החברה הבינלאומית לכאב ראש (International Headache Society- IHS ) נותן מאפיינים רשמיים לסוגי כאב ראש שונים וקווי הנחיה עיקריים לאבחון. יש להסתמך בסיווג זה לאבחון כאבי ראש ובהתאם לתכנן בירור וטפול.

טבלה: סימפטומים ו/או ממצאי בדיקה המהווים "דגלים אדומים" בכאבי ראש, האבחנה המבדלת והעיבוד המומלץ: