דר' אמנון מוסק | סגן מנהל המערך לנוירולוגיה | מרפאה לטיפול בכאב ראש ופנים | בי"ח איכילוב, ת"א
זה תופס אותך פתאום, מתוך בריאות מלאה. פתאום הראש מתחיל לכאוב, כאב שהולך ומתגבר בהתמדה, עד שהראש מרגיש כמו מתפוצץ. את הכאב מתחילה ללוות בחילה ומתפתחת רגישות עזה לאור ולרעש. במצב הזה מאוד קשה לך לתפקד, ואם רק היה אפשר, היית רוצה לעצום עיניים, ולשכב לכמה שעות בחדר חשוך ושקט, עד יעבור זעם. כן, זהו התקף של מיגרנה.
מיגרנה היא סוג אחד של כאב ראש המתואר כבר בספרים קדומים, ויש לו מאפיינים מיוחדים. מקור השם כנראה במילה "המי-קרניאה" שפירושו חצי ראש. למיגרנה יש נטייה להתבטא ככאב בצד אחד של הראש – בעיקר ברקה, במצח או סביב לעין, אם כי כשהכאב חזק הוא יכול להיות מפושט בכל הראש. הכאב מורגש פעמים רבות בפעימות, כמו דופק הלב, דבר המרמז כנראה על הקשר עם כלי הדם שבמוח. כאב המיגרנה מלווה בצורה אופיינית בכמה תופעות, ביניהם תחושת בחילה שמקשה על האכילה וכיולה לגרום להקאות (שגורמות לתחושה מאוד לא נעימה אבל למרבה ההפתעה עוזרות לחולים רבים ומקלות על הכאב).בנוסף, מתפתחת רגישות לסביבה בזמן ההתקף. החולה נהייה רגיש מאוד לאור, לרעש ולריחות כך שהוא מעדיף להתבודד ולהסתגר בחדר חשוך. תסמינים אלו מלמדים על התפתחות של רגישות מערכת העצבים והם יכולים להתבטא גם ברגישות של הקרקפת, כך שמגע, סירוק ושכיבה על הצד הכואב מפריעים מאוד. ללא טיפול, הכאב והתופעות יימשכו בין 4 שעות ל-3 ימים, עם עליות ומורדות.
אחת מכל 5 נשים סובלת מהמחלה
המיגרנה היא תופעה נפוצה, ועל פי ההערכות כ-15-20% מהנשים (כמעט כל אחת מ-5 נשים) וכ-8% מהגברים סובלים ממנה. תדירות ההתקפים משתנה מאדם לאדם. הממוצע בעולם הוא התקף מיגרנה אחד בחודש. עם זאת השוני רב מאוד וברי המזל יסבלו מהתקפים בודדים במשך החיים בזמן שלאחרים יתכנו שני התקפים או יותר בשבוע ויש מי שיסבלו ממיגרנה כרונית.
למיגרנה יש נטייה להופיע במשפחות אך אין למחלה תבנית תורשתית ברורה כלומר, לא ברור מהו בדיוק הקשר הגנטי. כך למשל, בתאומים זהים ייתכן שלאחד תהיה מיגרנה ולשני לא. משמעות הדבר היא שישנם גם גורמים סביבתיים, לא גנטיים, שמשפיעים על התפתחות המיגרנה. לאחרונה זוהו כמה גנים שגורמים לצורה מסוימת של מיגרנה עם אורה – המתבטאת בצורת שיתוק חולף. עד עתה לא זוהו משפחות עם הפרעה גנטית זו בישראל. יתכן שבשנים הקרובות נהייה עדים לגילויים נוספים בכיוון זה.
מיגרנה יכולה לקרות בכל גיל. על פי רוב המיגרנה תתחיל בגיל צעיר, בעיקר בין גיל 20 ל-40, אבל גם ילדים או מבוגרים יותר אינם מחוסנים ממנה. עד גיל ההתבגרות בנים יסבלו ממיגרנה כמו בנות. מתחילת גיל ההתבגרות ושינוי הורמונלי, מספר הבנות המתחילות לסבול ממיגרנה יעלה משמעותית. בהתאם, ילדים רבים סובלים ממיגרנה.
מיגרנה ותופעות נוירולוגיות
החוויה הראשונית היא שהתקף המיגרנה מתחיל כשמתחיל הכאב. הסיבה לכך פשוטה: כשכואב שמים לב למה שקורה וזו בדיוק מטרת הכאב. אבל המחקר מוכיח שמיגרנה יכולה להתחיל גם 3 ימים לפני הכאב עצמו. בעצם, רבים ממי שסובלים ממיגרנה מכירים את התופעה הזו בעצמם. ביום או ימים שלפני הכאב יכולים להתפתח תסמינים שמרמזים על ההתקף העתיד לבא. התסמינים המוקדמים [פרודרום] מופיעים לפני כאב האש ויכולים לכלול: עצבנות, אי שקט, פיהוקים מרובים, עליה במתח, שינוי בתיאבון, כאב ראש עמום, רגישות לאור או ריח. החשיבות של התסמינים המוקדמים היא שאם ניתן לזהות אותם, אפשר כבר להתחיל בטיפול עוד לפני שהכאב מגיע וכך לנסות ולמנוע את התפתחות הכאב.
יש כמה סוגים של מיגרנה. ההתקף המתואר למעלה הוא הצורה השכיחה של מיגרנה הקרויה מיגרנה ללא אורה. אצל כרבע מהסובלים ממיגרנה תתפתח גם מיגרנה עם אורה (אורה, aura, מיגרנה של העין). באנשים הסובלים מצורה זו של מיגרנה, יתחיל ההתקף בצורה שונה לגמרי. בראש ובראשונה, עוד לפני הכאב, הם סימנים נוירולוגיים שונים, שנקראים "אורה" (סימנים מקדימים). הסימנים השכיחים ביותר שמופיעים כאן קשורים לראיה ולכן לעיתים היא קרויה "מיגרנה של העין". זו כוללת ראייה פתאומית של אורות מנצנצים, קווים דמויי ברקים, כתמי צבע כמו לאחר סינוור או לחילופין היעלמות חלק משדה הראיה. אורות אלו מופיעים על פי רוב בצד אחד של שדה הראייה, והם גדלים עד שיכולים לכסות את כל שדה הראיה ולהפריע בצורה משמעותית לתפקוד.
תופעות פחות שכיחות הן הופעת תחושת נימול ביד, לעיתים היא מתפשטת גם ברגל או צד אחד של הפנים ותערב צד אחד של הגוף. תופעות אלו הן ביטוי של הפרעה חשמלית חולפת במוח. ההפרעה יכולה להתחיל בכל מקום במוח ולהתבטא במגוון גדול של צורות, למשל, הפרעה בדיבור, סחרחורת או בלבול. הפרעות אלו נמשכות בממוצע כ 20 דקות, הן חולפות במהירות בדרך כלל ואז מתחיל כאב הראש האופייני עם התופעות המלוות אותו.
איך נגרם התקף מיגרנה?
חשוב להבהיר כי מיגרנה אינה מחלה פסיכוסומטית. זוהי הפרעה ביולוגית אמתית שנגרמת בגלל דלקת בכלי דם במוח. מדובר בדלקת עצבית ולא מחידק או וירס והיא מתחילה בגירוי עצבי שקורה בתוך גזע המוח ומגיע אל כלי דם במוח. הגירוי גורם לתהליך דלקתי סביב כלי הדם, כלי הדם מתרחב ובהשפעת הדלקת הופך לרגיש, ואז פעימות הדם גורמות ללחץ על דופן כלי הדם והמתח הזה גורם לכאב הפועם שמורגש במיגרנה. הגירוי העצבי משפיע על מבנים אחרים במוח ולכן ישנה בחילה ורגישות לאור וקול ותסמנים אחרים. כנראה ששינויים הורמונליים, הפרעות בשינה, או אפילו מאכלים מסוימים עלולים לגרום לתחילתה של הדלקת. ללא טיפול יסתיים התהליך תוך 4-72 שעות.
התרופות הקיימות היום כמו הטריפטנים [סומטרידקס, זולמיטריפטן, ריזהטריפטן ואלהטריפטן] פועלים להפסיק את הדלקת וכך עוצרים את התקף המיגרנה. הטיפול בזריקות החדשות למניעת מיגרנה עובד גם הוא באתרי הדלקת, בולמים אותה וכך מונעים התפתחות התקפים.
הגורמים למיגרנה
למי שיש נטייה לסבול ממיגרנה, תתכן רגישות למספר גורמים שעלולים להשפיע על הופעת התקף:
שינויים הורמונלים
הקשר בין מיגרנה והמאזן ההורמונלי הוא המוכר ביותר. בזמן שעד לגיל ההתבגרות שכיחות המיגרנה בבנים שווה לזו שבבנות, עם תחילת השינויים ההורמונליים של מחזור הווסת עולה בצורה חדה השכיחות בבנות. קשר זה מודגם גם בנטייה של מיגרנה להיעלם במהלך ההריון, להתבטא אצל חלק מהנשים באופן קבוע במהלך המחזור החודשי, כשאצל נשים רבות היא נחלשת בגיל הפסקת המחזור החודשי.
מיגרנה ותזונה
הקשר בין מיגרנה ותזונה ירד מאוד בחשיבותו. אמנם לשוקולד, גבינות עשירות בשומן ויין אדום מיוחסת באופן מסורתי היכולת לזרז הופעת מיגרנה, אך דבר זה נכון כנראה רק אצל חלק קטן מבין הסובלים ממיגרנה. בעיקרון, אם מזוהה מזון שבוודאות גורם לכאב, כדאי להימנע ממנו . אם לא, ניתן לאכול כל דבר. כמה מוצרי מזון נחשבים כגורמים למיגרנה: יין אדום, גבינה צהובה, מוצרי בשר מסוימים, אלכוהול ואולי גם משקאות כוללי אספרטיים. למעשה, אין הוכחה כוז וייתכן ומדובר ברגישות אישית ולא גורם גורף. גם החסרת ארוחה, ובוודאי שצום ממושך, יכולים לזרז הופעת כאב ראש. במחקר שערכנו, דיווחו אנשים רבים שנטילת משכך כאבים לפני צום יום כיפור, יכול למנוע את הופעת כאב הראש במהלך הצום. [לקריאה נוספת]
אחת המחשבות לגבי כאבי המיגרנה היא שהם נובעים מירידה בריכוז הסרוטונין במוח וכתוצאה מכך יש נטייה לאכול מתוק. אכילת השוקולד יכולה להיות בהחלט ניסיון לפתרון של הבעיה אבל היא נתפשת גם כמו הגורם לבעיה, שכן רבים מדווחים כי דווקא לאחר אכילת שוקולד מתחיל כאב הראש.
שינוי בהרגלי השינה
שינוי בשינה יכול להשפיע על המיגרנה. במיוחד בולט הדבר בסוף שבוע או חופשות, כשישנים יותר שעות או כשהולכים לישון מאוחר יותר, ישנים פחות ומתעוררים עם מיגרנה. למי שסובל מכאב כזה אני ממליץ להתעורר בשעה הרגילה ולשתות ולאכול בשעות הרגילות שלו, גם בימי החופש. הקשר האפשרי הוא דרך מרכזים מסוימים במוח. אנו מעריכים שמרכזים בגזע המוח מופעלים בהשפעת מנגנוני השינה שנחשפים לחוסר או עודף שינה וזה יכול להפעיל מרכזים המעוררים מיגרנה (ראו תמונה).
מתח נפשי
מתח נפשי עלול להחמיר כל מחלה והוא יכול גם לזרז הופעת מיגרנה. ובכל זאת, הוא אינו מהווה בדרך כלל את הסיבה למיגרנה.
הטיפול במיגרנה
הטיפול במיגרנה קיבל תאוצה רבה בשנים האחרונות, עם ההכרה בנטל הכלכלי הגדול שיש לתופעה זו על החברה כולה. כיום יש בידנו טיפולים יעילים מאוד למיגרנה, והמחקר לפיתוח אמצעים נוספים לטיפול במיגרנה נמשך ללא הפסקה. הטיפול ניתן רק לאחר בדיקה מקיפה של מערכת העצבים ואבחנה שמדובר במיגרנה ולא בכאב ראש שנגרם ממקור אחר. הטיפול בהתקף נועד להעניק לך כלים להחליש ולקצר התקף מיגרנה. המיגרנה הוא כאב ראש קשה ולכן יש להתחיל לטפל בו מיד בעצמה המקסימלית. השתהות בטיפול או ניסיון לקחת תרופה 'קלה' או לראות מה יקרה.. יכול לתת למיגרנה אפשרות להתפתח ואז יהיה קשה לעצור אותה.
המשמעות של הצלחת הטיפול היא שתוך חצי שעה עד שעה הכאב הופך לכאב קל, אין תסמינים אחרים שמפריעים לך וניתן לחזור לתפקוד. לכן מה שקובע הוא הניסיון שלך (המלצתי: לקחת מיד כשמזוהה מיגרנה טיפול שיתן תוצאה מקסימלית). יש מי שיגיבו לאמצעים פשוטים כמו לחץ מקומי ברקה, בשיפולי הגולגולת או בצוואר. או תרופות משככות כאב כמו אקמול, אופטלגין, נוגדי דלקת כמו נורופן ודומיו, אך הניסיון מראה שהן יעילות להתקפים קלים עד בינוניים בלבד.
הטריפטנים הן תרופות שפותחו במיוחד לטיפול בהתקף מיגרנה. בישראל ניתן למצוא את סומטרידקס, זולמיטריפטן, אלהטריפטן וריזהטריפטן. התרופות פועלות על מערכת הסרוטונין (מתווך תוך מוחי) והן בולמות את הדלקת שמתפתחת במיגרנה. לעיתים מטופלים חושבים שהן יותר 'חזקות' מתרופות אחרות ולכן נמנעים מהן. למעשה מדובר בתרופה שפועלת במנגנון שמטרתו להשפיע על הדלקת במיגרנה ולא במקומות אחרים. לכן יש להן מעט השפעה על אתרים אחרים בגוף והשפעתן על הכליות כבד ואיברים אחרים פחותה משל איבופרופן ואופטלגין. תרופות אלה דורשות מרשם רופא. היות ורק כ-65% מהמטופלים יגיבו אליהן בצורה מספקת נדרשים גם אמצעים אחרים.
משנת 2021 יצאו לשוק תרופות חדשות הפועלות לדיכוי הדלקת במיגרנה במנגנון שונה מהטריפטנים. תרופות אלו פועלות על חלבון מרחיב כלי דם שנקרא CGRP. יעילותן דומה לשל הטריפטנים והן נושאות מעט תופעות לוואי.
טיפול במניעת מיגרנה
אם אתם סובלים מתדירות גבוהה של התקפי מיגרנה (4 או יותר בחודש), קרוב לוודאי שאתם זקוקים לטיפול מונע. המטרה בטיפול מונע היא להוריד את תדירות הכאב עד לכאב קל אחד בחודש. טיפול מונע מתחיל בזיהוי הגורמים להתקפים. למשל על רקע פגיעה בסדר השינה, שינויים במחזור הורמונלי, מתח נפשי ועוד. איזון ושליטה על גורמים אלו יכול להוות כלי טיפול טוב וללא תרופות.
אין ספק שהכלי היעיל ביותר למניעת התקפי מיגרנה הן תרופות. את הטיפול מומלץ לקחת ל-6 חודשים לפחות ומטרתו להפחית את תדירות ההתקפים ועוצמתם. התרופות למניעת מיגרנה הן ממשפחות תרופות המשמשות גם למטרות אחרות. כך ניתן להשתמש בתרופות להפחתת לחץ דם, למניעת אפילפסיה, נוגדי דיכאון נוגדי דלקת ועוד. ניתן לשלב תרופות אלה עם תוספי תזונה כמו מגנזיום, וויטמינים, וצמחי מרפא. כמו כן אפשר שלב דיקור במחטים, עיסוי (במידה ויש מעורבות שרירית), ושיטות לשליטה בכאב כמו ביופידבק והיפנוזה.
טיפול בזריקות ביולוגיות: בשנת 2019 יצאו לשוק הטיפול 3 תרופות חדשות [Emgality, Ajovy, Aimovig] הפועלות במנגנון ייעודי למיגרנה. אלו הן תרופות ביולוגיות המורכבות מנוגדנים לחלבון CGRP או לקולטנים שלו, המשוחרר בעת הדלקת במיגרנה. מדובר בתרופות יעילות מאוד הניתנות בזריקה עצמית אחת לחודש. תרופות אלו עדיין אינן בסל הבריאות ולכן מוגבלות למתן רק על ידי נוירולוגים ולמי שנכשל על 3-4 טיפולים תרופתיים מונעים קודמים.
חשוב לדעת, שבטיפול בכאב אין מתכון קבוע להצלחה. גופו כל אחד מאתנו שונה בספיגה, בעיבוד ובהפרשה של תרופות. לכן התגובה לכל תרופה הינה אישית. צריך לקחת כל תרופה כמה חודשים כדי להבין את השפעתה וייתכן שהקלה תושג רק לאחר שימוש בכמה תרופות לאורך כמה חודשים. אני נוהג להתאים, לכן, לכל אחד את התרופה והמינון המתאים לו, לשלב צמחים, תוספי מזון או רפואה משלימה עד להשגת יעילות מרבית. לא להתייאש.
החזון שלנו: לטפל בכאב בראש…ובראשונה ©
