דר' אמנון מוסק | סגן מנהל המערך לנוירולוגיה | מרפאה לטיפול בכאב ראש ופנים | בי"ח איכילוב, ת"א
כאבי ראש הם אחת הבעיות השכיחות ביותר ברפואה. כמעט כל אדם חווה לפחות אחת לשנה מאורע אחד של כאב ראש, אך כשליש מהאנשים סובלים ממאורעות חוזרים של כאב ראש במהלך חייהם ורובן נשים.
מרבית הסוגים של כאבי ראש אלו הם ראשוניים, כלומר, אלו כאבים שהגוף מייצר מסיבה שאינה תמיד ידועה (כמו מיגרנה), בניגוד לכאבים משניים שנובעים ממחלה או גורם ידוע. כאבי ראש יכולים להוות בעיה רצינית ביותר. הכאב יכול להיות חזק מאוד ומלווה בתופעות נוספות שיגרמו לפגיעה קשה בתפקוד שתשפיע על חיי המשפחה ואיכות החיים. הכתבה הנוכחית תתרכז בתופעות כאב ראש שאופייניות לנשים: כאב ראש בזמן המחזור החודשי, במהלך בריון, לאחר תום המחזור, ועוד.
כאבי ראש והמחזור ההורמונלי אצל האישה
בגיל צעיר, מספר הבנות הסובלות מכאב ראש שווה למספר הבנים. אולם, עם תחילת גיל ההתבגרות, עולה מאוד מספר הבנות הסובלות מכאב ראש בהשוואה לבנים, ובמיוחד עם תחילת המחזור החודשי בסביבות גיל 12 שנים. מכאן והלאה, יהיה מספר הבנות והנשים הסובלות מכאב ראש גבוה בצורה משמעותית מאשר בבנים או גברים.
העלייה בשכיחות כאבי ראש עם תחילת המחזור החודשי מצביעה על קשר בין כאבי ראש והמחזור ההורמונלי אצל האישה. הקשר ההורמונלי בא לביטוי במצבים נוספים בחיי האישה, כמו עם נטילת גלולות למניעת הריון, במהלך ההיריון ולאחר הלידה, ועם תום המחזור החודשי.
עד עתה לא ברור לחלוטין כיצד השינויים במחזור ההורמונים המיניים, אסטרוגן ופרוגסטרון, תורמים להתפתחות כאב ראש אך קרוב לוודאי שהדבר נגרם מהשפעתם על כלי דם, על סרוטונין (מתווך בין תאי עצב) ועל מרכזים שונים במוח.
כאבי ראש במחזור
כבר שנה ויותר לפני תחילת מחזור הוסת, יתחילו חלק מהילדות לסבול מכאבי ראש. אלו הם הסימנים הראשונים של שינויים הורמונליים שמתחוללים בגוף הילדה. בשלב זה צורת הכאב עלולה להיות לא מוגדרת, כמו למשל מאורעות של כאב ראש כללי ועמום, שלא מזכירה מיגרנה. עם תחילת המחזור החודשי, עשוי הכאב להופיע בצורה המחזורית האופיינית למיגרנה וילווה בבחילות ורגישות לאור ורעש. אצל אחרות יכולה להישאר צורה של כאב כללי שאינה מזכירה מיגרנה.
כאבי ראש במחזור מופיעים בעיקר בהקשר למחזור הווסת וחלק אף מתארות כאב בזמן הביוץ. על פי רוב יתחיל כאב הראש כיום לפני תחילת הדימום, אולם הוא יכול להופיע גם כמה ימים קודם לכן; לאחר תחילת הדימום; קרוב לסופו; או גם כמה פעמים במהלך הדימום. מהלך זה קשור ישירות לירידה ברמת האסטרוגן.
בגרף המצורף ניתן לראות למטה את ימי החודש כשמספר 1 מציין את היום הראשון למחזור הוסת. הקו הישר הוא רמת אסטרוגן והקו המקווקו הוא רמת פרוגסטרון. באפור מוצגת שכיחות כאב הראש בנשים בימי המחזור. ניתן לראות בצורה ברורה את הקשר בין ירידה בערכי האסטרוגן [קו ישר] והעליה בסיכוי לכאב ראש.
לנשים שאצלן יש מהלך כאב כזה, יש גם ייתרון מסוים: ניתן לחזות את הכאב ולהציע טיפול מונע. לכן מומלץ לבצע מעקב מדויק על זמני הופעת הכאב תוך ניהול יומן מסודר. אם אכן מתגלה מהיומן שיש קשר בין המחזור וכאב הראש, כדאי להתחיל בטיפול מונע כשלושה ימים לפני המועד הצפוי של הוסת הבא ולהמשיך בו עד 3 ימים לאחר היום הצפוי של הופעת הכאב. הטיפול מבוסס על תרופה נוגדת דלקת ולעיתים קרובות משולב בו גם ויטמין B6, ויטמין B2, או מגנזיום. טיפול משולב זה יכול להועיל לנשים רבות הסובלות במהלך המחזור החודשי גם מכאבי בטן, עייפות, מאי שקט או עליה במתח.
לחילופין, ניתן להציע שליטה בכאב על ידי שליטה במחזור ההורמונלי. אפשר למנוע את ירידת האסטרוגן ועל יד זה למנוע את התפתחות המיגרנה. פעולה זו נעשית בצורה פשוטה: על ידי נטילת גלולות למניעת הריון ברצף. התוצאה שהמחזור ההורמונלי לא מופיע והמיגרנה יכולה להימנע. בנות רבות חוששות ממצב כזה כאילו 'אינו טבעי'. אבל זהו טיפול מקובל וכל כמה חודשים מפסיקים את הגלולות, המחזור מגיע ושוב חוזרים לאותה שיטה. בנשים שלא יכולות ליטול גלולות, הטיפול במיגרנה יהיה בתרופות בהתקף או למניעה.
כאבי ראש ונטילת גלולות למניעת הריון
יש נשים שמדווחות על שינוי בכאבי הראש שלהן עם תחילת השימוש בגלולות למניעת הריון. בעוד שרוב הנשים לא חשות כל השפעה, אצל חלק תחמיר מיגרנה שהייתה קיימת או בכלל תתחיל מיגרנה. אחרות ידווחו על הקלה בכאבים שהיו קודם לגלולות. ההשפעה על כל אישה היא אישית ואין כלל אחד לכולן.
ההמלצה היא למי שאצלה יש רושם להחמרה בכאב עם נטילת הגלולות היא לנסות טיפול בגלולות עם מרכיב אסטרוגן נמוך. ניתן לבצע החלפה לגלולות שכוללות פרוגסטרון בלבד או לנסות נטילת גלולות ברצף או להפסיק את הגלולות ולהיעזר באמצעי מניעה אחרים. זה ייתן תשובה על הקשר האמיתי בין שני המצבים. מצד שני, לגלולות יש חשיבות רבה מאוד לתכנון הריון ושליטה בעצמאות אצל נשים רבות, כך שחלק גדול מהנשים עדיין יעדיפו להמשיך בנטילת הגלולות ובמקביל להיעזר בטיפול יעיל לכאב הראש.
חשוב לדעת, שאצל נשים הסובלות ממיגרנה עם אורה, או מחלות כמו יתר לחץ דם, יתר שומנים, הפרעות קרישה, יש צורך בייעוץ רפואי קודם לטיפול בגלולות למניעת הריון.
כאב ראש במהלך היריון ולאחר הלידה
במהלך ההיריון צפוי שיהיה שינוי באופי כאב הראש. בשלושת החודשים הראשונים של ההיריון (טרימסטר I) ייתכן שלא יהיה כל שינוי בכאב ואולי עלולה להיות אפילו עליה בתדירות של כאבי הראש, אך עבור חלק גדול מהנשים יהיה ההיריון תקופה נהדרת עם מעט מאוד כאבי ראש.
השפעת ההיריון על כאבי הראש יכולה להיות כל כך טובה, עד שכמה אימהות סיפרו לי שהן תמיד רצו עוד ילדים גם מהסיבה הזאת. כמובן שישנם מקרים אחרים ויש נשים שהחלו לסבול מכאב ראש דווקא במהלך ההיריון או אחרות אצלן החמירו הכאבים במהלך ההיריון. גם כאן, נראה שהמאזן ההורמונלי והעדר ההפרשה המחזורית של ההורמונים שמשתנה במהלך ההיריון תורמים לשינוי בכאבי הראש. הבעיה העיקרית עם כאב ראש בהריון היא כמובן הטיפול. לא כל תרופה ניתן לקחת בזמן הריון, וככלל, נשים נוטות שלא להשתמש בתרופות בכלל בזמן ההיריון. בעוד שבתרופות המיועדות לטיפול במיגרנה, הפועלות במנגנונים המכווצים כלי דם, אסורות בזמן ההיריון, ישנן תרופות אחרות המיועדות לטיפול בכאב שניתן לקחת בבטחה גם בהריון.
טיפול במיגרנה במהלך ההיריון
המידע על טיפול בתרופות בהריון הוא מידע מצטבר ולא מחקרי. כלומר נשים שנטלו נבדקו והמידע מגיע מנסיון בשטח. כל תרופה שאישה בהריון תרצה לקחת צריכה להיות לאחר דיווח לגניקולוגית, או יעוץ עם מרכז טרטולוגי [מרכז מידע תרופתי בעת הריון]. התרופות המצוינות כאן אינן בעלות 'אישור' לנטילה בהריון אלא אפשריות לאחר שתקבלי אישור מהרופא שלך, בהתייחס למצבך, לחץ הדם, גיל ההיריון, מחלות רקע וכו'.
תרופות להתקף מיגרנה: משככי כאב כאקמול. או נוגדי דלקת כאיבופרופן או מנה חד פעמית של סומהטריפטן. במצבים של כאב קשה וממושך ניתן ליטול פרדניזון.
תרופות למניעת מיגרנה בנטילה יומית קבועה: אספירין (עד שבוע 30), אמיטריפטילין; פרופרנולול. מנון התרופות הללו יהיה נמוך ממה שמקובל ללא הריון.
רפואה משלימה: עיסוי או דיקור אפשריים בהחלט ויכולים להקל. בזמן נוכחי אנו מתארגנים לקראת מחקר לטיפול בדיקור לפני הריון במטרה למנוע מיגרנה במהלך ההיריון.
לא מומלץ ליטול: טופירמט [טופמקס, טופיטרים; חומצה ולפרואית (דפלפט).
יש נשים שמעדיפות לסבול את כאבי הראש ולא לקחת כל תרופה בזמן שהן הרות אלא במצבי כאב קיצוני. במקרים אלו כדאי להיעזר בשרותי חדר מיון ולקבל טיפול דחוף.
מתי לפנות לבירור רפואי בגלל כאב ראש?
בגלל השינויים הרבים שחלים בגוף האישה בהריון, תתכן גם עליה בקרישתיות הדם או בלחץ הדם ואחד הביטויים של מצב זה יהיו כאבי ראש. אם לכן בזמן ההיריון או לאחר הלידה התחלת לסבול מכאב ראש חדש או שכאב ראש קודם שינה בצורה מהותית את אופיו, אני ממליץ לפנות לבירור רפואי. בירור רפואי מומלץ גם אצל נשים הסובלות מכאבי ראש אצלן היו הפלות טבעיות. בחלק מהן ימצאו נוגדנים מיוחדים בדם שיצריכו טיפול נוגד קרישה.
כשמדובר בכאב ראש בהריון חשוב לזכור:
מיגרנה לרוב דועכת במהלך ההריון.
מותר לתת תרופות לטיפול במיגרנה במהלך ההריון.
כאב ראש חדש, בהריון ולאחר לידה, או כאב קיים ששינה את צורתו, מצריך בירור רפואי.
הפלות טבעיות קודמות מצריכות בירור רפואי
כאב ראש לאחר הפסקת מחזור, בגיל המעבר
כמו שתחילת המחזור ההורמונלי יכולה להביא מיגרנה, כך הפסקת המחזור יכולה להיות הסוף למיגרנה. שינוי הורמונלי של גיל המעבר יכול לשאת עמו השפעות מרובות. אלו יכולות לקרות גם כמה שנים לפני שהמחזור חדל ויימשכו כמה שנים עד שהשינוי ההורמונלי יסתיים. השינוי ההורמונלי יכול להשפיע על המיגרנה בצורה שונה על כל אישה:
המיגרנה פוחתת ועד שנעלמת.
המיגרנה עולה בתדירות ועצמה.נשים שלא סבלו ממיגרנה מתחילות לסבול ממיגרנה בגיל המעבר.
התפתחות צורה ייחודית של הפרעות ראיה שקורות בתדירות שונה וקרויות 'אורה ללא מיגרנה' (מאורעות של נצנוצים פתאומיים בשדה הראיה למשך כ-20 דקות).
לאחר כמה שנים שהמיגרנה נעלמה היה לפתע חוזרת.
אם את בת 40 ויותר והמיגרנה שלך החלה להשתנות ועולה בתדירות ובעצמה, ייתכן ואת מתחילה לחוות שינוי הורמונלי. מצב זה יכול לקרות הרבה לפני הפסקת המחזור ובהמשך עשויים להתפתח תסמינים אחרים של השינוי ההורמונלי הקשור לגיל: גלי חום, קשיי שינה, עצבנות, תחושת שינו בגוף ועוד. הטיפול המומלץ במצבים אלו הוא ליטול תחליפים הורמונליים. הטיפול יכול להפסיק את תסמינים ולשפר אותם בצורה משמעותית, כולל את כאבי הראש.
חשיבות ההורמונים הנשיים למניעת דלדול העצמות ומחלות אחרות מוכרת היום היטב והשימוש בתחליפים הורמונליים לאחר סיום המחזור נפוץ מאוד. מצד שני, בנשים שהמיגרנה חדלה לאחר הפסקת המחזור, עשוי התחליף ההורמונלי להחזיר את המיגרנה. מומלץ במקרים אלו לנסות תרופות עם מרכיב אסטרוגני נמוך או להתחיל טיפול מקובל למניעת מיגרנה.
ושאלה לסיום – האם כאבי ראש עוברים בתורשה? נשים רבות שסובלות מכאב ראש שואלות את עצמן אם הן יעבירו את הכאב לילדים שלהן. מבין כל הסוגים של כאב ראש, רק במיגרנה קימת מידה מסוימת של תורשה. הסיכוי שמיגרנה תעבור לדור הבא תלוי הן בגורמים גנטיים והן בגורמים סביבתיים לא גנטיים. בהתאם, אין לשאלה זו תשובה ברורה ואני מכיר אנשים עם מיגרנה שבמשפחתם אין אף אחד אחר הסובל מכאב ראש ולהיפך.
החזון שלנו: לטפל בכאב בראש…ובראשונה ©
