דר' אמנון מוסק | סגן מנהל המערך לנוירולוגיה | מרפאה לטיפול בכאב ראש ופנים | בי"ח איכילוב, ת"א
הטיפול בכאב המקבצי מבוסס על טיפול מידי לבלימת ההתקף הבודד כאשר זה מתחיל, וטיפול מניעתי שמיועד לבלום את ההתקפים הבאים. היות והכאב יכול להתחיל פתאום ולא הכנה מוקדמת, ייתכן וההתקף הראשון יגיע בהפתעה. מצד שני, מי שמכיר את הכאב ויודע שאחרי כאב בודד ייתכן ויגיע צבר של כאבים, לא צריך לחכות ומומלץ להתחיל יד בטיפול מניעתי. הניסיון ילמד אותכם מה הכי יעיל עבורך. [לעיתים יופיע הכאב המקבצי תחת השמות: כאב ראש מצררי; קלאסטר; קלסטר]
טיפול בהתקף
הטיפול הנפוץ מבוסס על שאיפת חמצן ושילוב טריפטנים.
חמצן בריכוז 100%
טיפול זה נחשב יעיל וללא תופעת לוואי שבחלק גדול מהמקרים יכול להפסיק את הכאב. טיפול זה מבוסס על העובדה שריווי החמצן יורד בעת התקף כאב. החמצן ניתן בבלון שניתן לאדם לביתו ובעת כאב מיד שואף חמצן ל-10-15 דקות במסכת חמצן. יש להקפיד על כמה כללים: לשאוף את החמצן במסכה של 100%; לשאוף ברציפות במשך 10-15 דקות מיד בתחילת הכאב. כמובן שבמי שהתקפי הכאב קורים כשאינו בבית ולא ליד החמצן, טיפול זה אינו אפשרי.
חשוב לדעת שקופות החולים נדרשות על פי החוק לספק את החמצן לחולי כאב מקבצי, אם ישנה הוראת רופא. פעולה זו ממשמעה שיגיע הביתה בלון חמצן גדול והאמת שלא כל אחד מעוניין בזה. על כן אפשר לשאול בלון חמצן קטן ממרכזי עזר לחולים.
זריקה של סומהטריפטן
בזריקה עצמית מבוצע במזרק אוטומטי שמיועד גם לטיפול במיגרנה. הזריקה יכולה להקל על הכאב תוך 10 דקות. יתרון חשוב הוא שניתן לקחת את המזרק לכל מקום. תרופות דומות שניתנות בטבליות (ריזהטריפטן , סומטרידקס ואלהטריפטן) יעילות גם כן, אולם פועלות לאט יותר.
נוגדי חרדה
ניתנים למי שההתקף גורם מתח ניכר. התרופה נלקחת בליעה מיד עם תחילת התקף או לפני השינה בתקופת המקבץ
אינדומטצין
זהו נוגד דלקת שיעיל במיוחד בקבוצת כאבים אלו.במי שעיקר הכאב קורה בשינה ניתן ליטול אותו לפני שינה.
טיפול מונע
זהו בעצם עיקר הטיפול. לדעתי אין מקום לטפל בכל התקף בלבד אלא יש לתת טיפול שיעצור את התפתחות הכאבים בכלל. הכוונה היא לתת טיפול לתקופת המקבץ ואז לסיימו. במידה ובעתיד יתפתח שוב כאב יש ליטול מחדש את הטיפול לתקופת מקבץ הכאבים
סטרואידים
אלו הם נוגדי דלקת ולמעשה לא ידוע מדוע הם יעילים בכאב מקבצי. מצד שני זוהי תרופת הבחירה והיעילה ביותר להשיג מניעת כאב. ניתן להשתמש בסוגים שונים של סטרואידים כמו פרדניזון או דקסהמטזון. המטרה היא לתת את התרופות לאורך זמן כדי לשלוט בכאב ולהפסיק אותו באופן מוחלט. אני נוהג להשתמש בפרדניזון, כשמתחילים ממנה גבוהה ויורדים במינון כל 1-2 ימים עד הפסקה במשך 2-3 שבועות. עיקרון הטיפול הוא להתאים את גובה מנת ההתחלה למטופל. מנה התחלתית סבירה היא 50 מג' אבל לעיתים יידרשו 100מג'.
העיקרון הוא שתוך יומיים אנו מצפים לשיטה משמעותית בכאב. אם זו לא מושגת יש לעלות את המינון. את הסטרואידים יש ליטול בבקר היות והם מעוררים ויכולים לגרום לקשי הירדמות. הטיפול מלווה בתרופה להורדת חומציות הקיבה. אני נוהג לתת למטופלים שלי מרשמים ולהכין את התרופות מראש, כך שאם יתחילו התקפי הכאב בעתיד, התרופות יהיו מוכנות לשימוש מידי.
שימוש אחר בסטרואידים הוא על ידי בצוע חסם העצב האוקסיפיטלי הגדול המצוי בשיפולי הגלגלת. כאן מוזרקת מנה חד פעמית של סטרואידים כמו דפומדרול, שיש לו פעילות ממושכת. לעיתים, אם התגובה לטיפול אינה מספקת ניתן לתת עירוי תוך ורידי של סטרואידים במסגרת אשפוז. פעולה זו יעילה אף יותר.
במידה ואין הקלה מספקת ניתן להתחיל בטיפול תרופתי:
חוסמי סידן (ורהפרס)
במתן מושהה טיפול זה יעיל, והוא ניתן במינון עולה. מטרתה העיקרית של תרופה זו היא בפעולה על הלב והיא מורידה לחץ דם ודופק הלב והיא נמצאה יעילה גם בכאב מקבצי. לפני התחלת טיפול יש לבצע אק"ג ואם אין מניעה, להתחיל טיפול במנון עולה עד עצירת הכאב. תרופה זו נהוגה גם למניעה ממושכת במקרים של כאב מקבצי כרוני. חשוב לדעת שהמינון בטיפול בכאב המקבצי נקבע על פי היעילות. על כן אם אין תגובה מספקת יש לעלות במנון בהנחיית רופא בלבד. התרופה יכולה להוריד את לחץ הדם, את הדופק ולגרום עצירות ובצקות ברגליים.
חומצה ולפרואית (דפלפט וולפורל)
תרופה זו מיועדת לטיפול באפילפסיה והיא יעילה במניעת מיגרנה וכאב מקבצי. הטיפול ניתן בעליה הדרגתית מ-250 מג' ליום עד 1,500 מג' ליום ועד שליטה בכאב. אין מניעה משימוש במקביל בכמה תרופות. תרופה זו משמשת גם למניעה ממושכת במקרים של כאב מקבצי כרוני. התרופה יכולה לגרום לרעד עדין בידיים, לעלות את אנזימי הכאב בצורה קלה, לגרום לעליה בתיאבון ולעיתים לגרום לשיעור יתר.
מלטונין
מלטונין הוא הורמון שינה ומחקרים הראו שיש לו יעילות בשליטה על כאב בתקופת המקבצים. על פי רוב תרופה זו ניתנת בשילוב תרופות אחרות.
נוגדי CGRP
תרופות אלו יצאו לשוק ב 2019 ומטרתן טיפול במיגרנה. מדובר בזריקות ביולוגיות שניתנות במזרק עצמי ובולמות חלבון CGRP שהוא חלק מתהליך הכאב הדלקתי שנגרם בעצב הטריגמינלי.
מחקרים הראו הצלחה חלקית. מבין 3 תרופות קיימות, רק אחת [אמגליטי] נמצאה יעילה בטיפול בכאב מקבצי אפיזודי. המנון שנמצא יעיל בכאב מקבצי היה 300מג [כשבמיגרנה נדרשים 120מג]. לא נמצאה יעילות לתרופות אלו במניעת כאב מקבצי כרוני. התרופה אינה בסל הבריאות ולכן שימוש בה דורש הוצאת אישור חריג [29ג']. עלותה בשלב זה כ 2500 שח' למזרק של 120מג ולצורך הכרה בתשלום יש לפנות לוועדת חריגים בקופת חולים או לביטוח פרטי.
טיפול למניעת כאב מקבצי כרוני
טיפולים אלו ניתנים לטווח ארוך ומיועדים להשגת שליטה בכאב. חוסמי סידן וחומצה ולפרואית תוארו מעלה.
ליתיום קרבונט
זו תרופה הניתנת במצבים של כאב מקבצי כרוני כשנדרש טיפול מניעה ממושך. התרופה מיועדת לטיפול במאניה דפרסיה והיא נמצאה יעילה גם כאן. יש לעלות במנון התרופה בצורה הדרגתית עד השגת ערכים רצויים לפי בדיקות דם. המשך המינון יהיה גם כן לפי הרמה בדם.
קנביס.
במחקר שערכנו במרפאת כאב ראש בבית חולים איכילוב, מצאנו שלקנביס יעילות טובה במניעת כאב מקבצי כרוני כאשר תרופות אחרות נכשלו. זהו המחקר הראשון בתחום כאב הראש המקבצי בישראל והממצאים היו מעניינים. למשל התגובה היתה 'הכל א לא-כלום', כלומר תגובה מצוינת או בכלל לא. מרבית המטופלים הגיבו בצורה טובה משמעותית לקנביס. בעקבות ממצא זה הוגשה דרישה למשרד הבריאות ובעקבותיה הוכר שימוש בקנביס בחולי כאב מקבצי כרוני למטרת מניעה.
על פי חוקי מדינת ישראל כיום, קנביס מוגדר סם מסוכן שניתן על פי המלצת רופא ומתונה בקבלת רישיון ממשרד הבריאות. על פי החוק ניתן להגיש בקשה לשימוש בקנביס במי שטיפול תרופתי מקובל נכשל, על פי דו"ח מהרופא המטפל ובצירוף הוכחות שימוש בתרופות כפי שנרשם במאגר קופת החולים. בכל מקרה ההתוויה לקנביס בישראל היא לטיפול מונע, כלומר בכאב כרוני.
את הקנביס יש ליטול כמה פעמים בכל יום כדי להשיג שליטה קבועה בכאב. בהתאם, שימושו בשמן עדיף על שימוש בתפרחת היות ואסור לעשן את הקנביס בציבור והוא נושא ריח אופייני בעוד שלשמן אין ריח ואיני מהווה בעיה מבחינה זו. חשוב לדעת שקנביס אינו נחשב יעיל בטיפול בהתקף חריף של כאב, בכלל, ושימוש העיקרי הוא במניעה של כאב כרוני. השימוש בקנביס נעשה במנון עולה עד השגת שליטה בכאב. הקנביס יכול לעורר תיאבון להשרות שינה ויש לו כמובן גם השפעות קוגניטיביות ואחרות. קנביס נחשב סם ממכר בעצמה בינונית.
השתלת אלקטרודה מוחית
בשנים אחרונות מאוד התפתח תחום הגרייה המוחית לטיפול במחלות כרוניות. העיקרון הוא של השתלת אלקטרודה לתוך המוח, כהקצה שלה ממוקם במרכז עצבי שקשור למחלה המטופלת. בקצה האלקטרודה ישנן כמה נקודות דרכן ניתן גירוי חשמלי. פעולה זו קרויה Deep Brain Stimulation. כיום מושתלות אלקטרודות כאלו לטיפול במחלת פרקינסון, לכאב כרוני, ובעתיד גם לאפילפסיה ודיכאון והפרעות אחרות.
בטיפול בכאב מקבצי מוחדרת אלקטרודה לכיוון בהיפותלמוס, הנחשב במקור לכאב המקבצי. המחקר מראה שגירוי חשמלי קבוע של ההיפותלמוס עשוי להקל על הכאב ולשלוט בו. מדובר בפעולה כירורגית לכל דבר, כשבשלב ראשון מבוצעות מדידות המוח בעזרת MRI ובשלב שני החדרת האלקטרודה בחדר ניתוח ומיקומה. האלקטרודה מושתלת תחת לעור עד בית החזה ושם מחוברת למתמר המושתל תחת לעור שנותן את הקיצוב החשמלי (דומה לקוצב לב). לאחר מכן מבוצע כוונון עצמת הגירוי בשליטה מרחוק.
בישראל האלקטרודה מבוצעת כטיפול מוצא אחרון, עלות הפעולה גבוהה מאוד והיא נושאת סיכון כמו בכל ניתוח. בעולם בוצעו כמה מאות ניתוחים מסוג זה ובישראל בוצעה השתלה בודדת אצל מטופל עם כאב מקבצי כרוני ממרפאתי. ההקלה היתה טובה מאוד למשך כמה חודשים.
טיפולים ללא הוכחה מדעית:
פטריות הזיה, פסילוסיבין
הדיווח על יעילות הפטריות מגיע משימוש אישי של המטופלים עצמם. דיווחים ממי שניסה את הפטריות מתארים שנטילת הפטרייה המיובשת בתחילת מקבץ הכאב וגם כמה פעמים לאורך השנה, יכולים להביא לשליטה בכאב, וגם בכאב מקבצי כרוני.
הפטרייה מוגדרת כסם לכל דבר ואסורה לשימוש. היא יכולה לגרום, כשמה, להזיות ועוות של תחושת הזמן. מצד שני פרופיל הבטיחות שלה מלמד על סכנה מועטה להתמכרות. דיווחים אלו מצויים כעת בשלבי הערכה מחקרית ובישראל מתוכנן כעת מחקר דומה במרפאתי. המחקר מתוכנן לטיפול בחולים כרוניים ואפיזודיים כולל הדמה תפקודית של המוח בעת הטיפול. מחקר זה מצוי בשלבי הכנה כעת.
ברומו-2-LSD
מדובר על נגזרת של LSD (חומצה ליסורגית) שפותחה במטרה להשיג את הפעולה המוחית של LSD אבל ללא ההזיות. מחקר בודד נערך בחולי כאב ראש מקבצי והראה שיש לחומר יעילות במניעת כאב מקבצי. במחקר לא דווח על הזיות אם כי טענה זו נתקלה בביקורת. למרבה הצער, כיוון זה לא פותח ולמעשה אין מידע מספק על יעילות החומר בטיפול רפואי. השימוש בחומר זה אינו נפוץ ויעילותו ובטיחותו מבחינה מדעית אינה ידועה.
החזון שלנו: לטפל בכאב בראש…ובראשונה ©
