כאב ראש מקבצי וכאבי הראש הטריגמינלים-אוטונומיים
 
כאב ראש מקבצי (cluster headache) נחשב לצורה הקשה ביותר מבין כאבי הראש הראשוניים. זוהי צורה מיוחדת של כאב שיש לה מאפיינים ייחודיים באופי הכאב, משכו, התופעות האוטונומיות המלוות אותו, צורת הביטוי שקשורה לשעון הביולוגי והשכיחות הגבוהה שלו בגברים.
ד"ר אמנון מוסק
סגן מנהל המחלקה לנוירולוגיה
המרפאה לטיפול בכאבי ראש ופנים
המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי תל אביב
 
כאב ראש מקבצי (cluster headache) נחשב לצורה הקשה ביותר מבין כאבי הראש הראשוניים. זוהי צורה מיוחדת של כאב שיש לה מאפיינים ייחודיים באופי הכאב, משכו, התופעות האוטונומיות המלוות אותו, צורת הביטוי שקשורה לשעון הביולוגי והשכיחות הגבוהה שלו בגברים. בשנים האחרונות הולך ומתחוור שקיים טווח רחב של כאבי ראש המלווים בתופעות אוטונומיות הדומים במאפיינים הפנומנולוגים אולם שונים בשכיחותם בין המינים ובתגובה לטיפול. הבסיס הפתופיזיולוגי של הכאב המקבצי והצורות האחרות של כאבים אלו אינו ידוע. הקבוצה הוגדרה לאחרונה תחת הכותרת Trigeminal autonomic cephalgias על סמך מאפייניהם שיתוארו כאן.
 

כאב ראש מקבצי – CLUSTER HEADACHE

התיאור הראשון של סוג כאב זה נמצא כבר במאה ה- 17 ותואר בהמשך תחת שמות שונים: sphenopalatine ganglion neuralgia  , migraineous neuralgia  , Horton’s headache, histaminic cephalgia  ואחרים. השם cluster headache  הוכנס לשימוש בשנת 1952 על ידי Kunkle et al..  עד 1988 הייתה ההתיחסות לכאב המקבצי כלסוג מיוחד של מיגרנה אולם משנה זו נעשתה בקלסיפיקציה של International Headache Society הפרדה ברורה בין שתי התסמונות.
השכיחות המשוערת של הכאב המקבצי נעה בין 0.07% עד 0.24% וההבדלים נעוצים כנראה בהבדלים באבחנת הכאב, גיל הנבדקים וגודל המדגם בין המחקרים. הכאב המקבצי שכיח יותר בגברים מנשים. בסקירה גדולה של מקרי כאב מקבצי שכללו בה 1,176 חולים נמצא יחס 6.7:1  נשים:גברים. במחקרים חדשים יותר מדווח על יחס נמוך יותר, 3.5:1, כשלא ברור אם יש עלייה אמיתית בכאב מקבצי בנשים או שיכולת האבחנה עלתה. הגיל של הופעת כאבי ראש מקבצי נע בין 10 עד 68 שנים, עם שיא בגילאים 20-29 שנים בשני המינים. בנשים תואר גם שיא מאוחר של התחלת כאב סביב 61 שנים.
הכאב המקבצי מתאפיין בהתקפים של כאבי ראש חזקים ביותר הנחשבים לכאבי הראש הראשוניים הקשים ביותר (טבלה 1). בניגוד למיגרנה, הכאב מתחיל בפתאומיות ותוך דקות מגיע לשיאו. לחולה אין זמן להתכונן והוא מצוי מיד במרכזה של סערת כאב ממושך. הכאב ממוקם עמוק בתוך העין ובאופן שכיח מתארים החולים תחושת לחץ קשה בחלק האחורי של העין, כאילו היא נדחפת כלפי חוץ, או כאילו מסמר מלובן חודר מבפנים לתוך גלגל העין. הכאב הקשה יכול להקרין לרקה או לאזור שסביב לעין כשבחלק מהחולים מתפתחת תחושת לחץ קשה בשיניים העליונות בצד הכאב ובעד 20% מהם יוקרן הכאב לשיפולי הגלגלת בצד הכאב. הכאב נמשך 15 דקות ועד 3 שעות כשהתקף ממוצע נמשך כשעה. לאחר ההתקף נותר כאב עמום שיכול להמשך שעות רבו8ת. הכאב הקשה מלווה בסימנים המצביעים על מעורבות מערכת העצבים האוטונומית-הפאראסימפתטית כמו אודם של הלחמית, דמעת, חסימת נחיר או דלף מהנחיר והסימפתטית - כמיוזיס או פטוזיס או הזעה במצח ופנים. כל הסימנים הללו מופיעים באופן חד צדדי ורק בצד הכאב. דמעת הנה התופעה השכיחה ביותר ואולם כ 3% מהחולים יתארו כאב המתאים להגדרת כאב מקבצי אך ללא סימנים אוטונומים.
המהלך בזמן הנו מאפיין חשוב של הכאב המקבצי. הכאב מופיע בקבצים הנמשכים לפחות 7 ימים ועד 3 חודשים ובממוצע כ 4 שבועות וקרויים Cluster period. בתקופה זו יסבול החולה מכאב כל יומיים ועד 8 התקפות כאב ביום. תקופת הכאב מתרחשת על פי רוב בעונות המעבר, כש 85% מהחולים סובלים מהצורה האפיזודית עם תקופת כאב אחת בשנה. באחרים תתכן צורה כרונית של הכאב המקבצי המתבטאת בהתקפי הכאב הנמשכים יותר משנה ללא הפסקה או שבין תקופות הכאב ישנן הפסקות קצרות מחודש. הקשר בין הכאב המקבצי והשעון הביולוגי מתבטא גם בנטייה להופעת הכאב במהלך השינה ובייחוד בעת מחזור ה REM הראשון, כשעה וחצי לאחר ההירדמות. שכיבה מחמירה את הכאב והחולים נוטים להתהלך בחדר כ'ארי בסוגר'. החולים בכאב ראש מקבצי תוארו עם תווי פנים עזים וכ 80% מהם מעשנים. לא ברור מהם הגורמים שמביאים להתחלת התקפים. בתקופת הכאב שתיית אלכוהול והימצאות באזורים בהם ריווי החמצן נמוך יכולים להביא להתחלת התקף.
הטיפול בכאב ראש מקבצי מכוון לעצירת התקף הכאב ולמניעת התקפים נוספים. הטיפול בהתקף מבוסס על אמצעים שיכולים להביא להקלה מהירה בכאב ומושתת על זריקת סומהטריפטן 6 מג' לתת עור, או 5-10 מג' של זולמיטריפטן במשאף נזלי ושאיפת חמצן למשך 10-15 דקות שיכולה להביא להקלה משמעותית בעצמת הכאב בעד 70% מהחולים. למניעת ההתקפים ניתן להשתמש בארגוטאמין 1 מג' לפני השינה וחוסמי סידן הניטלים לאורך המשך הצפוי של תקופת הכאב או לחילופין פרדניזון במינון יורד. במקרים של כאב מקבצי כרוני ניתן להשתמש בליתיום קרבונט תוך ניטור קבוע של רמת התרופה. לאחרונה נעשה שימוש בהחדרת קוצב מוחי להיפותלמוס בחולים קשים שאינם מגיבים לטיפול אחר. שיטה זו שנמצאת עדין בחיתוליה יעילה ויכולה להביא להפסקה מוחלטת בכאב.

 
Paroxysmal hemicrania - PH
גם בצורת כאב זו מופיעים כאבים חד צדדים, עזים, המלווים בסימנים אוטונומים. עם זאת PH נבדלת מהכאב המקבצי בהתקפים קצרים יותר שנמשכים מספר דקות (2-30 דקות בממוצע); בתדירות כאב של 5 לפחות ועד עשרות התקפים ביום; מרבית החולים הן נשים וצורת כאב זו מגיבה באופן חד משמעי לטיפול באינדומטצין (ולא NSAID אחרים), 75 מג' ליום בממוצע, תרופה שאינה יעילה בכאב המקבצי. גם כאן תתכן צורה כרונית בה נמשכים ההתקפים ללא הפסקה או שבין תקופות הכאב ישנה רמיסיה קצרה מחודש.

 
Short-lasting, Unilateral, Neuralgiform headache attacks with Conjuntival injection and Tearing) SUNCT
סינדרום זה נבדל מהקודמים בהתקפים קצרים מאוד שנמשכים 5 שניות ועד 4 דקות ומתרחשים בתדירות של 3-200 פעמים ביום. צורת כאב זו אינה שכיחה, היא תוארה בעיקר בגברים והיא מגיבה באופן חלקי ביותר לטיפול שנמצא יעיל בצורות הקודמות.

 
Hemicrania continua (HC)

הכאב ב HC הינו כרוני, קבוע, ממוקם בצד אחד בחלק הקדמי של הראש. על רקע הכאב הכרוני ייתכנו התקפי כאב עז שנמשכים כ 20 דקות ודומים באופיים לאלו של הכאב המקבצי. בשליש מהחולים תתכנה התקפות ליליות. התקפי הכאב שונים מהכאב המקבצי בקשר חלש יותר לעונות השנה; הסימנים האוטונומים בולטים פחות; ותתכנה רגישות לאור ורעש המאפיינות מיגרנה. בדומה ל PH, צורת כאב זו מגיבה בצורה מוחלטת לטיפול באינדומטצין! HC אינה שכיחה ואל אף דמיונה לקודמות היא עדיין אינה מוגדרת כחלק מה Trigeminal Autonomic Cephalgias.

 
הפתופיזיולוגיה של כאבי ראש טריגמינלים-אוטונומים

המנגנון הפתופיזיולוגי והגורמים המעוררים התקף של כאב ראש מקבצי ושאר צרות הכאב שתוארו אינם ידועים במלואם. מרבית המידע קיים לגבי כאב הראש המקבצי. שלושת המרכיבים העיקריים של כאב הראש המקבצי: מיקום הכאב בפיזור טריגמינלי, הסימנים האוטונומיים והתבנית האפיזודית של התקפי הכאב, מלמדים שהכאב המקבצי מבטא פעילות טריגמינלית ואוטונומית מקבילות ויתכן גם היפותלמית מרכזית. אחת ההשערות לגבי מיקום אנטומי אפשרי שיכול להוות מקור לכאב המקבצי היתה בסינוס הקברנוסוס, שם נמצאים בחפיפה אחת כלי דם, ענפים של העצב הטריגמינלי וסיבים אוטונומים שיכולים ליצור את תמונת הכאב. ההשערה שתהליך דלקתי אפיזודי בסינוס גורם לכאב נתמכה בתצפיות מוקדמות שהראו הרחבה של עורק האופתלמי בצד הכאב בזמן התקף של כאב ראש מקבצי. מצד שני, בדיקות MRI בחולי כאב ראש מקבצי לא הדגימו שינויים באזור הסינוס קברנוס. מחקר בעזרת SPECT של האזור הפאראסלרי הראה פעילות יתר באזור זה בחולי כאב מקבצי אבל גם במיגרנה ובתסמונות אחרות ולכן קרוב לוודאי שהשינויים בזרימת הדם באזור הסינוס קברנוס אינם ספציפיים לכאב המקבצי ומתרחשים על רקע הפעלתה של המערכת הטריגמינלית המלווה תהליכים אלו. מעורבותה של המערכת הטריגמינו-וסקולרית בהקשר לכאבי ראש הודגמה על ידי עלייה ניכרת של רמת הנוירופפטיד CGRP בווריד הג'וגולרי במהלך התקף של כאב ראש מקבצי, מיגרנה וגם  paroxysmal hemicrania . בנוסף, הודגמה בזמן התקפי כאב מקבצי הפעלה של המערכת הפאראסימפתטית על ידי עלייה ברמת VIP. ממצא זה היה ספציפי לכאב המקבצי  ולא נמצא בזמן התקפי מיגרנה. הקשר בין המערכת הטריגמינו-וסקולרית והמערכת הפאראסימפתטית נוצר על רקע קשת רפלקס בין הגרעין הקאודאלי הטריגמינלי בגזע המוח לבין הגרעין הפאראסימפתטי – superior salivatory nucleus. ממצאים אלה תומכים במעורבות של המערכת הטריגמינו וסקולרית והפאראסימפתטית בכאב ראש מקבצי ואינם מאפיינים כאב שבו אין הפעלה של המערכת האוטונומית. מצד שני לא ידוע מהו הגורם להפעלתן של מערכות אלו והתפתחות הכאב. אחד מהמאפיינים הבולטים של כאב ראש מקבצי הוא המהלך בזמן בו מופיע הכאב  עם התקופתיות היומית והשנתית. המאפיין הזה מעלה את הקשר האפשרי בין כאב הראש המקבצי והמרכז הקשור לשעון הביולוגי באדם המצוי בהיפותלמוס. הוכחה ישירה לתפקיד היפותלמי בפתוגנזה של כאב מקבצי מגיעה מהדמיה פונקציונלית ומורפומטרית. במחקר עםPET imaging נמצאה עליה ניכרת באות מה- בipsilateral ventral hypothalamic gray matter בזמן התקף של כאב מקבצי. תופעה דומה נראתה גם בזמן של התקף בחולה עם SUNCT, אך לא בחולים עם מיגרנה או בגירוי מלאכותי של העצב האופתלמי. עם זאת, עדיין רב הנסתר, והגורם להפרעה החד צדדית של הכאב, השוני בין צורות הכאב, התגובה השונה לטיפול והפיזור בין המינים מלמדים שיתכן ומדובר בפנומנולוגיה דומה אולם הגורמים שונים.


טבלה מספר 1. מאפיינים לאבחנת כאב ראש מקבצי על פי הגדרות ה International Headache Society (2004)

א.      לפחות חמישה התקפים ממלאים קריטריונים ב'-ד'.
ב.      כאב חזק או חזק מאוד, חד צדדי, באזור ארובת עין, מעל ארובת עין ו/או ברקה, הנמשך מ-15  
         עד 180 דקות ללא טיפול.
ג.       הכאב מלווה בלפחות אחד מהבאים:
1.      אודם לחמית העין ו/או דמעת בצד הכאב.
2.      גודש ו/או דלף מהנחיר בצד הכאב.
3.      בצקת בעפעף בצד הכאב.
4.      הזעה במצח ובפנים בצד הכאב.
5.      מיוזיס ו/או פטוזיס בצד הכאב.
6.      תחושת חוסר מנוחה או אי שקט.
ד.      תדירות התקפי כאב מאחד כל יומיים עד שמונה ביום.
ה.      לא קשור למחלה אחרת.
 
 
ספרות
 
References


  1. Nappi G, Russel D. Cluster headache, clinical features. In: The Headaches. Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, Eds. Raven Press, New York, USA. 1993;577-584
  2.  Manzoni GC, Prusinski A. Cluster headache: Introduction. In: The headaches. Edited by Olensen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA. Lippincott, Williams & Wilkins,Philadelphia,2000:675-678
  3. Headache Classification Subcommittee of The International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24(Suppl 1)
  4.  Dodick DW, Campbell JK. Cluster headache : diagnosis, management, and treatment. In:Wolff's headache and other head pain. Editors Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ.New York: Oxford press;2001:283-309
  5.  Ekbom K, Svensson DA, Traff H, Waldenlind E. Age at onset and sex ratio in cluster headache: observations over three decades. Cephalalgia. 2002;22:94-100
  6.  Mosek A, Hering-Hanit R, Kuritzky A. New-onset cluster headache in middle-age and elderly women. Cephalalgia. 2001;21:198-200
  7.  May A, Kaube H, Buchel C at al. Experimental cranial pain elicited by capsaicin: A PET study. Pain. 1998;74:61-66